江苏集云置业有限公司文泽府邸建设工程“9·18”高处坠落事故调查报告
发布时间: 2017-01-22   浏览次数:  稿件来源  [ ]
 

2016年9月18日下午3时左右,位于盐城市区黄海路北、人民路东侧,原盐城工学院老校区地块,由江苏安业建设工程有限公司承建的集云·文泽府邸建设工程18#商业楼在安装空调通风管道施工过程中,发生一起高空坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约120万元。

事故发生后,根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和市政府《生产安全事故报告和调查处理办法》(盐政规发〔2014〕8号)相关规定要求,由市安监局、监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位相关人员组成了市政府事故调查组,同时邀请市检察院派员参加,并聘请专业技术人员一并参加事故调查。事故调查组通过事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据技术专家组的鉴定意见,现已查明事故发生的经过和事故原因,认定了事故性质和事故责任,对相关事故责任者提出了处理建议,同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况及有关情况

(一)事故发生单位概况

1.江苏集云置业有限公司(以下简称“集云置业公司”)。成立于2011年7月13日,位于盐城市人民中路106号宏大北苑7-1幢08室,法定代表人孙彬彬,注册资本5000万元人民币,主要经营范围为房地产开发经营。

2.江苏安业建设工程有限公司(以下简称“安业建设公司”)。成立于1994年6月30日,位于盐城市亭湖区南华景园6、7幢6-201室3-8号,法定代表人刘玮,董事长郭君,注册资本2800万元人民币,具有建筑工程总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。《安全生产许可证》编号:(苏)JZ安许证字〔2005〕090226-2,有效期至2017年1月7日。

3.江苏亭湖工程项目管理有限公司(以下简称“亭湖项目管理公司”)。成立于1997年1月21日,位于盐城市海龙路27号,法定代表人邵坤,注册资本306万元人民币,经营范围:工程项目管理、工程监理、工程造价咨询、工程招标代理。

(二)工程基本情况

集云·文泽府邸建设工程一期工程(二标段)包括2#、3#、5#、22#、26#、29#六幢居民楼和18#商业楼,建筑总面积61081平方米,合同价格19862.22万元,2012年9月28日开工建设。其中,18#商业楼框架三层,建筑总面积约25434平方米。至事发时,18#商业楼工程主体施工已基本完成,正在进行室内管道设备安装施工。

该建设工程于2011年9月14日取得盐城市规划局《建设用地规划许可证》(地字第320901201110010号),2011年12月26日取得盐城市国土局《国有土地使用权证》(国用〔2011〕第613035号),2012年10月30日取得盐城市城乡建设局《建筑工程施工许可证》(编号320900020120044), 2013年2月28日取得盐城市规划局《建设工程规划许可证》(建字第320901201310008号)。

(三)工程发包情况

2012年8月28日,集云置业公司与苏通建设集团有限公司(以下简称“苏通建设集团”)签订《建设工程施工合同》,将集云·文泽府邸建设工程一期工程(二标段)桩基、土建、安装工程发包给苏通建设集团。因工程款支付等方面存在分歧和矛盾,苏通建设集团在完成18#商业楼基坑部分土方开挖和基坑支护、塔吊基础后,便停工撤场。之后,集云置业公司多次与苏通建设集团协商解除施工合同,但由于双方无法就工程款核定和结算达成一致意见,一直未能及时解除施工合同。2015年11月20日,集云置业公司在未对《建筑工程施工许可证》进行变更的情况下,又与安业建设公司签订《建设工程施工合同》,将18#商业楼项目桩基、土建、安装工程发包给安业建设公司。

2015年12月10日,市建设主管部门接到举报,经现场核查,发现18#商业楼存在未取得《建筑工程施工许可证》擅自施工,多次向集云置业公司、安业建设公司、亭湖项目管理公司发出整改指令书,要求上述单位停止18#商业楼施工,并依法接受调查处理。为了规避建设主管部门的监管,2016年3月3日,安业建设公司分别向盐城市城建监察支队和盐城市建筑工程管理处作出《情况说明》,承诺停止18#商业楼施工,由安业建设公司职工王达元个人承包。虽然名义上由王达元个人承包,但实际上仍由安业建设公司组织的原班人马在施工,且与集云置业公司在项目施工管理、工程款结算等方面仍按照双方签订的合同内容继续履行。施工过程中,王达元将脚手架工程分包给无资质个人朱秀海,朱秀海又将脚手架工程的劳务施工转包给个人朱俊。

(四)项目监理情况

2012年8月30日,集云置业公司与亭湖项目管理公司签订《建设工程委托监理合同》,监理范围为集云·文泽府邸2#、3#、5#及一期商业部分工程。鉴于建设主管部门的整改要求,2016年3月4日,亭湖项目管理公司向集云置业公司发出《告知书》,停止18#商业楼的监理活动。经调查,亭湖项目管理公司实际上也未对18#商业楼施工过程进行监理。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

盐城市集云·文泽府邸建设工程18#商业楼主体施工基本结束后,进入室内管道等设备安装施工阶段。根据室内消防管道和空调通风管道安装需要,脚手架施工负责人朱俊安排人员用钢管、扣件和万向轮自行搭设了一个长3.7米、宽3.7米、高7.6米的移动式操作平台,供施工人员进行室内管道安装使用。2016年9月18日,三楼影视厅消防管道(高度约9米)安装结束后,准备安装空调通风管道。由于空调通风管道的标高低于消防管道,为便于操作,9月18日上午6点半左右,朱俊安排施工人员孙桂友和耿仁贤对移动式操作平台的作业层进行降低(高度约8米)。在降低作业过程中,孙桂友和耿仁贤站在约5.8米高的架体横杆上,采用在自制操作平台每根立杆上安装定位扣件,然后松开作业层水平杆件与立杆的连接扣件螺栓,让作业层沿立杆自由下滑到立杆定位扣件处,再紧固水平杆与立杆连接扣件螺栓的作业方式。下午3时左右,孙桂友在拧松作业层水平杆与立杆连接的最后一个扣件螺栓时,作业层平台突然整体下滑,致使下滑的平台水平杆击中其头部,造成身体失衡坠落至三楼地面。

(二)事故救援情况

事故发生后,现场人员组织了自救,并立即拨打“120”、“110”进行报警急救伤者。伤者孙桂友被第一时间送往盐城市中医院实施抢救,下午5点左右,经抢救无效后死亡。亭湖区人民政府成立了事故善后处理小组,开展善后处理工作,帮助协调赔偿事宜,2016年9月19日死者善后处理工作基本结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。孙桂友,男,47岁,脚手架装卸作业人员,身份证号码:320911196909286339,住盐城市城南新区伍佑街道宏心村三组。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.作业人员违规操作。钢管扣件式移动作业平台操作层高度不能满足施工作业要求时,应当先清理作业层物品,拆除作业层,再按照需要的高度进行重新搭设;从事故现场看,由于作业平台的次梁均为钢管搭设且台面上满铺了脚手板,自重较大,作业人员在无可靠安全措施的情况下,采用直接松开扣件螺栓,使作业层台面自由下滑,在重力作用下,造成平台失稳。

2.作业安全防范措施不到位。作业人员在进行平台台面下降操作时,直接站在高约5.8米的操作平台架体钢管横杆上,且未使用安全带等防护措施。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.2.1条“悬空作业处应有牢靠的立足处,并必须视具体情况,配置防护栏网、栏杆或其他安全设施”的规定。

3.移动式操作平台搭设不符合规范要求。建筑施工高处作业安全技术规范》第5.1.1条第一款“操作平台应由专业技术人员按现行的相应规范进行设计,计算书及图纸应编入施工组织设计”及第二款“操作平台的面积不应超过10㎡,高度不应超过5m”的规定。经现场勘查,该平台的面积达13.7㎡,高度达7.6m,超过规范的规定且搭设前未按规定编制方案,并履行必要的审批程序。

(二)间接原因

1.安业建设公司安全管理严重缺失,违法分包。工程项目未取得《建设工程施工许可证》擅自组织施工,拒不执行建设主管部门依法作出的监察指令;公司安全生产责任制不落实,未配备施工现场安全管理人员,安全生产教育培训和安全技术交底不到位;将脚手架搭设工程违法分包转包,未编制移动式操作平台施工方案,高处作业未采取安全防护措施;安排未取得《建筑施工特种作业操作资格证书》人员从事脚手架施工作业,未及时发现和制止违章指挥和违规操作行为,是这起事故发生的主要原因。

2.集云置业公司不重视安全生产工作,违法建设。拒不执行建设主管部门依法作出的监察指令,工程项目未取得《建设工程施工许可证》擅自开工建设,擅自恢复供电;无监理单位对工程施工现场进行监理,对工程施工现场的安全生产工作缺乏统一的协调、管理,是这起事故发生的次要原因。

3.盐城供电公司未按照《安全生产法》第六十七条的规定,认真配合市建设行政主管部门对建设工地18#商业楼实施停止供电措施,对私拉电网强行施工行为未能有效制止,是这起事故发生的次要原因。

(三)事故性质

经调查认定这起事故是一起生产安全责任事故。

五、相关行政部门和单位的履职情况

(一)建设行政主管部门履职情况

  盐城市建筑工程管理处受盐城市城乡建设局委托,依法对办理安全监督、施工许可手续的工程实施安全监管。2012年10月18日,盐城市建筑工程管理处出具了集云·文泽府邸一期工程(二标段)项目《建设工程安全监督通知书》,故对集云·文泽府18#商业楼负有安全监管职责。2016年元月初,该处接到反映18#商业楼无施工许可手续违法施工的举报,经现场核查发现情况属实,当场发出停工通知要求停止违法行为,并将其违法行为移送盐城市城建监察支队查处。2016年元月至9月,该处多次配合市城建监察支队对该项目进行执法检查,3月9日,对18#商业楼现场进行查封,累计发出停工通知10份。

盐城市城建监察支队是受盐城市城乡建设局委托,依法对市级监管的违反建设工程招投标、法定建设程序、质量、安全和违反公用事业等相关法律法规违法行为实施行政处罚。2015年12月10日,市城建监察支队接到群众举报,反映集云·文泽府邸18#商业楼工程项目未取得《建筑工程施工许可证》擅自开工建设,经核查发现情况属实,市城建监察支队多次向其发放责令停工通知书和责令整改通知书,但集云置业公司拒不改正违法行为强行施工。2016年2月15日,市城乡建设局依法对集云置业公司、安业建设公司未取得《建筑工程施工许可证》擅自施工的违法行为作出行政处罚。目前,集云置业公司行政处罚案正在行政诉讼过程中。

2016年2月24日,市城乡建设局向盐城供电公司发出《工作联系函》,要求其配合对集云·文泽府邸18#商业楼采取停止供电措施。3月25日,市城乡建设局向集云置业公司发出书面通知,告知其将对集云·文泽府邸18#商业楼采取停止供电措施。3月28日,市城乡建设局联合盐城供电公司、亭湖区公安分局对集云·文泽府邸18#商业楼施工现场采取停止供电措施。事后,18#商业楼施工现场私拉电网,再次施工。3月30日,市城乡建设局再次向盐城供电公司发出《关于对文泽府邸18#楼擅自接电违法施工进行查处的函》,请求对其私拉乱接行为进行查处,确保停止供电措施到位。5月6日,市城乡建设局向市政府上报《关于请求协调盐城供电公司查处文泽府邸18#楼擅自接电进行违法施工行为的请示》,提请市政府协调盐城供电公司对文泽府邸18#商业楼擅自接电进行违法施工的情况进行查处,停止其违法施工行为。经市安委办协调,5月11日,市城乡建设局再次联合市供电公司对该项目进行强行停止供电措施,但集云置业公司随后又私拉电网,继续强行施工。

(二)盐城供电公司履职情况

  2016年3月2日,盐城供电公司收到市城乡建设局向其发出《工作联系函》后,直接转营销部办理。营销部安排电费室负责与市建设局对接,并最终明确营业及电费室用电检查班副班长曾嵘负责联系和参与联合执法,配合实施停止供电措施。3月27日,曾嵘联系集云·文泽府邸变压器施工单位盐城市新冉电气安装工程有限公司副总经理张晓军,要求安排人员参与第二天对文泽府邸18#商业楼采取停止供电行动。3月28日凌晨5点,曾嵘与盐城市新冉电气安装工程有限公司张军、徐宏连一起配合市城乡建设局实施停止供电措施。张军、徐宏连拆除了通往18#商业楼变压器上方的3只令克,但没有安排人对拆除的令克进行处置,拆除人员将3只令克放到文泽府邸项目的临时配电房离开了现场,未能使停止供电措施实施到位。5月11日,曾嵘等人再次配合市城乡建设局采取拉断配电房内真空开关,并张贴封条方式,实施停止供电措施。但集云置业公司随后又私拉电网,仍未能使停止供电措施实施到位。

、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)事故相关责任人的处理建议

1.孙桂友,男,47岁,脚手架施工作业人员。违章作业,未取得《建筑施工特种作业操作资格证书》从事脚手架施工作业,高处作业时未佩戴安全带,对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。

2.朱俊,男,44岁,脚手架施工劳务承包人。违规承揽脚手架施工业务,违章指挥,安排未取得《建筑施工特种作业操作资格证书》从事脚手架施工作业,脚手架施工作业不规范,对作业人员未佩戴安全带和施工现场无安全防护措施等违章作业行为未及时制止和纠正,对事故的发生负有主要责任。建议由司法部门追究其刑事责任。

3.耿仁贤,男,56岁,脚手架施工作业人员。安全意识淡薄,违章作业,对事故的发生负有次要责任。建议由安业建设公司依据企业内部制度严肃处理。

4.朱秀海,男,52岁,脚手架工程承包人。无资质承揽脚手架工程业务,违规将脚手架施工业务转包给无资质个人,现场安全管理工作不落实,对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

5.王达元,男,39岁,安业建设公司建设项目施工负责人。违规将脚手架工程分包给无资质个人施工,以包代管,未按规定配备工程项目施工安全管理人员,未组织编制移动式脚手架施工方案并履行必要的审批程序,未落实施工现场安全防护措施,安全检查不到位,对施工现场违章作业行为未及时发现和制止,对这起事故发生负有次要责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

6.郭君,男,40岁,安业建设公司董事长。作为公司安全生产第一责任人,公司安全生产责任制不落实,安全生产管理工作检查指导不到位,对这起事故发生负有领导责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

7.蒋良荣,男,61岁,集云置业公司股东,建设项目负责人。安全生产管理工作不力,不执行建设主管部门依法作出的监管监察指令,对擅自恢复供电组织施工的行为未及时纠正和制止,对事故的发生负有次要责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

8.吴寿勇,男,45岁,集云置业公司董事长。作为公司安全生产第一责任人,安全生产责任制不落实,安全生产管理工作检查指导不力,工程项目未取得《建设工程施工许可证》擅自建设,不执行建设主管部门依法作出的监管监察指令,对事故的发生负有领导责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

(二)事故相关责任单位的处理建议

1.安业建设公司安全管理严重缺失,违法分包。工程项目未取得《建设工程施工许可证》违规组织施工,拒不执行建设主管部门依法作出的监察指令;公司安全生产责任制不落实,未配备施工现场安全管理人员,安全生产教育培训和安全技术交底不到位;将脚手架工程违法分包转包,未编制移动式操作平台施工方案并履行必要的审批程序,高处作业未采取安全防护措施;安排未取得《建筑施工特种作业操作资格证书》人员从事脚手架施工作业,未及时发现和制止违章指挥和违规操作行为;对这起事故发生负主要责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

2.集云置业公司不重视安全生产工作,违法组织施工。工程项目未取得《建设工程施工许可证》擅自开工建设;拒不执行建设主管部门依法作出的监察指令,擅自恢复供电;无监理单位对工程施工现场进行监理,对工程施工现场的安全生产工作缺乏统一的协调、管理;对这起事故发生负有次要责任。建议由盐城市安监局对其处以罚款。

3.盐城供电公司未能按照《安全生产法》第六十七条的规定,有效落实建设行政主管部门依法采取停止供电措施,责任落实不到位,措施不得力,对私拉电网强行施工行为未能有效制止,对事故发生负有次要责任。建议责令盐城供电公司向市政府安委会作出书面检查,由市安委会领导对公司主要负责人进行提醒谈话,依照公司内部管理规定,对相关责任人作出处理。

六、事故防范和整改措施

  (一)集云置业公司要深刻吸取这起事故的教训,认真贯彻落实《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求,强化安全生产红线意识和底线思维,加强项目分包、施工管理,坚决执行职能部门依法作出的监察指令,严格落实企业安全生产主体责任,依法依规组织生产经营活动。

(二)安业建设公司要深刻吸取这起事故的教训,认真贯彻落实《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求,严格落实企业安全生产主体责任,层层建立安全生产责任制,迅速明确项目部安全管理人员;进一步落实安全生产培训制度,加强对从业人员的岗前培训;认真编制和审批脚手架专项施工方案,加强施工现场安全管理,严格按设计要求组织施工,围绕脚手架施工、登高作业、劳动防护用品佩戴等重点环节认真排查和整治事故隐患,坚决纠正违章指挥、违规作业行为,确保安全生产。

(三)盐城供电公司要认真落实《安全生产法》等法律法规要求,积极配合负有安全管理职责的部门落实停止供电措施,建立和完善停止供电措施相关配套制度,层层落实责任,制定切实有效的停止供电方案并保证实施到位,对私拉电网行为及时报告相关行政主管部门进行查处,杜绝擅自恢复供电情况发生。

(四)市城乡建设局要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求,认真开展全市建筑行业打非治违和脚手架安全专项整治,加大打击力度,严格落实安全强制措施,切实做好建筑行业安全生产工作,确保全市安全生产形势稳定好转。

                                     

                                          盐城市人民政府“9·18事故调查组

                                             2016年12月5日

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